嚴重牙周病治療推薦: 微創植牙/植牙補骨/全瓷貼片/全口重建

嚴重牙周病並不是老年人的專利，從我的臨床經驗來看，有不少人在20至30歲就已經患有嚴重牙周病。若因為症狀不明顯或是沒有定期至牙醫檢查，常常可能會拖到前牙牙齒位移或是後牙鬆動，才警覺到事態嚴重。

以下我會用這個案例和大家說明關於嚴重牙周病患者的全口重建過程。

嚴重牙周病導致缺牙、牙齒位移並產生縫隙

這位三十多歲的工程師Ｍr.W其實是從新北市來桃園找我評估的，最主要困擾他的部分是前牙鬆動、牙縫變大，甚至還發現牙齒的位置有改變；此外，後方臼齒的缺牙、咬合無力，也讓他吃東西越來越不方便。經過詳細的問診和口內檢查，診斷為全口嚴重牙周病。

從環口式的Ｘ光片顯示，全口牙周骨頭流失嚴重

為何Ｍr.W年紀輕輕，就會面臨全口嚴重牙周病與缺牙重建的問題呢？我認為除了牙菌斑和口腔衛生不良以外，很可能和患者本身也患有糖尿病有關。

糖尿病和牙周病有雙向互相的影響，免疫力變差或是組織恢復能力下降，會加重牙周病況。因此治療牙周病前，我會請他諮詢內科醫師監控糖化血紅素的數值，長期來看，如果糖化血紅素能維持在7以下，會比較理想。

從治療前的口內照片我們可以看到，患者最困擾的前牙美觀區有牙齒位移和牙縫產生。

治療前的口內照片，全口牙齦紅腫，前牙位移且縫隙明顯，後牙也有缺牙

我在「嚴重牙周病的後果」這篇文章和其他案例分享中也有提到，這是因為嚴重牙周病會導致後牙不穩或是缺牙，進而造成『咬合崩壞』，使前牙區漸漸承擔過重的咬合力量。因前牙本身能承擔的咬力比較小，長期下來會使前牙發生咬合傷害(occlusal trauma)，產生病理性位移(pathologic migration)現象。因此Ｍr.W的門牙越來越往前突出形成暴牙和牙縫，影響外觀。

由全口X光片仔細檢查每一顆牙齒骨頭流失的程度，可以看到右下第一、第二大臼齒和上顎前牙區的骨頭破壞最為嚴重，是屬於牙周病的無救牙。

上顎前牙、右下兩顆臼齒的齒槽骨破壞嚴重(藍箭頭處)，屬於無救牙

嚴重牙周病治療方式，階段性重建功能與美觀

拔牙搭配水雷射牙周治療，先控制牙周病

在治療計畫方面，順序會以控制牙周病為優先。很遺憾Mr.W有五顆牙齒（上顎3顆門牙和右下2顆臼齒）是屬於牙周病無救牙，建議先拔除，其他的牙齒我們利用水雷射輔助第一階段非手術牙周病治療，加上Mr.W很積極地配合口腔衛教清潔，大部分的牙齒初步都得到很好的控制，因此我們很順利地進入到全口重建、植牙規劃的階段。

微創植牙重建後牙缺牙，從根本解決前牙問題

我們在前面有提到，後牙不穩或是缺牙所造成的『咬合崩壞』，是導致前牙位移的主因之一。因此如果希望前牙的成果能夠長久維持，後牙的重建一定是不可或缺的。甚至有不少患者來找我諮詢時，詢問能不能只處理看得到的前牙區，我會婉拒這樣的治療需求，因為如果沒有解決根本的後牙功能問題，快速修復回去的前牙，假牙會容易脫落、牙齒搖晃或是重新產生縫隙。

因此Mr.W的右下第一、第二大臼齒和左下第一大臼齒的缺牙，是在全口重建修復計畫中不可或缺的，他也理解我們後牙一定要修復回去的建議。

這三顆缺牙都是以人工植牙修復。從表面評估，雖然他的植牙條件並不差，牙肉軟組織和齒槽骨硬組織的量都還算足夠，是屬於單純植牙，但我們仍堅持一定要採用數位植牙的流程，透過3D電腦斷層檢查和製作數位手術導板，提高精準度和手術安全性，減少手術範圍和縮短手術時間，這樣可以使術後恢復期縮短，達到更微創的效果。

右下第一、第二大臼齒植牙手術前後，假牙裝上後的口內照

右下第一、第二大臼齒的Ｘ光片，從手術後直到假牙掃描製作和裝戴，齒槽骨的位置都維持在穩定的狀態

左下第一大臼齒植牙手術前後，假牙裝上後的口內照

左下第一大臼齒的Ｘ光片，從手術後直到假牙掃描製作和裝戴，齒槽骨的位置都維持在穩定的狀態

補骨打好地基，數位植牙與全瓷貼片修復前牙美觀

上顎前牙區，我們建議先補骨再進行植牙手術。

由於文獻顯示，牙齒拔除後，齒槽骨外圍的寬度和高度都會萎縮，萎縮速度很驚人，平均1年寬度就會減少50%，並且大部分是在前3個月萎縮！

此外，在拔牙的窩洞，骨頭本身也會有生長填入的能力，骨再生的能力會在拔牙後的8個星期後趨緩，因此理論上如果我們能在拔牙後的4-8週內及時補骨，補骨的成效會比較好。

• Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 ;23(4):313-323.
• Evian CI, Rosenberg ES, Coslet JG, Corn H. The osteogenic activity of bone removed from healing extraction sockets in humans. J Periodontol. 1982 ;53(2):81-85. doi:10.1902/jop.1982.53.2.81

基於以上的理由，我建議Mr.W先接受上顎前牙區的補骨手術，先把未來植牙的地基打好，避免因為齒槽骨萎縮導致未來植牙條件不佳。

我們利用引導骨再生的術式增加骨量，補骨後需等待5至6個月再進行人工植牙療程。

從下圖可以見到，補骨手術前因牙周病導致齒槽骨嚴重流失，外觀呈現不規則且有凹陷的現象。我們採用引導骨再生手術的方式，置入骨粉與再生膜，改善骨量。

齒槽骨流失嚴重，透過補骨手術置入骨粉與再生膜

由於是前牙區，在進行植牙手術前必須更為謹慎，才有辦法達到美觀的結果。目前我會搭配數位微笑設計(DSD：Digital Smile Design)與數位手術導板。

從療程規劃開始，我們必須由外而內，從臉部的中線開始，決定未來兩顆正中門牙假牙的位置，再來也要參考唇形、咬合的關係，決定牙齒的長度、寬度，最後才決定植牙牙根的位置。

前牙區的重建規劃我們搭配數位微笑設計的概念，經過臉部與口內的分析後，在治療前就先把未來假牙設計試戴在口內，讓Mr.W預見未來可能治療後的外觀，溝通好治療目標結果的共識。

前牙植牙更講求美觀，模擬試戴假牙讓患者直接預見術後外觀

接著在電腦上進行手術規劃，依照理想假牙外型和骨頭狀況，導出最適合置入人工牙根的位置，並且製作出數位手術導板，利用手術導板，使我們實際手術時植入的人工牙根盡量與電腦中所設計是一致的。

在數位模型檔案上設計規劃植牙位置

電腦設計輸出植牙專用數位手術導板

功能強大的數位軟體，可以直接標記出植牙的安全距離、骨量、甚至估計植體周圍的骨頭密度

在數位化的流程下，我們設計完成後，再用電腦輸出、製作手術導板，依照導板進行手術，減少人為誤差，植牙的位置才會準確，確保未來假牙完成在我們預期的最佳位置。

補骨手術前和植入人工牙根的比較，可以看到補骨的成效良好，順利置入人工牙根

等待大約4個月的植牙骨整合時間後，就可以進入到製作假牙的階段。在前牙美觀區，流程會和前述的後牙假牙有所不同。通常我會製作兩套假牙，第一組會是臨時假牙，目的是和患者試戴後，溝通假牙的排列、大小、型態是不是患者所期待的樣子。

在Mr.W口內裝上的第一套臨時假牙，是依照他的缺牙空間直接分配三顆牙齒的寬度，因此牙齒的寬度會比旁邊的自然牙寬，容易造成視覺上的不協調，讓人覺得『假牙看起來假假的』，並且原本自然牙的縫隙也依然存在。

裝上臨時假牙的口內和側面照片，前牙三顆牙齒較寬且縫隙依然清晰可見

若期待最後的美觀結果能更上一層樓，我建議Mr.W可以考慮在旁邊的自然牙設計製作全瓷貼片，它的好處是能夠幫助分配前牙區的空間，改善視覺上的協調性，並且能夠微調牙齒的形態，減小牙齒間的縫隙。整個美觀區一起做設計時，患者也能夠選擇自己想要的顏色，而不遷就於相鄰自然牙的顏色。

因此我們連同植牙相鄰的牙齒也用全瓷貼片改善整體的顏色、型態、排列，從前牙的術前術後比較，可以看到牙齒大改造後的明顯轉變，Mr.W不僅能開心的吃東西，講話或是社交場合也恢復自信，不必再尷尬遮掩嘴巴。當然，這都是他非常積極配合我的建議，即使來回診所需要兩小時的車程，仍然願意好好接受治療的成果。

治療前Mr.W前牙美觀區的牙齒位移且縫隙明顯

前牙美觀區最終以3顆植牙假牙和5顆全瓷貼片修復完成；後牙區的咬合功能也已恢復，相較於治療前，狀況已有大幅改善。

後牙植牙重建咬合、前牙植牙搭配全瓷貼片，治療後大幅恢復美觀

前牙區的局部Ｘ光片，從手術後直到假牙掃描製作和裝戴，齒槽骨的位置都維持在穩定的狀態