中度牙周病治療推薦: 蛀牙/假牙不密合/根管治療/植牙/全口重建

齲齒和牙周病是牙科最常見的疾病，雖然病灶位置分別是在牙齒本身和牙周組織，彼此有所區別，但在某些情況下，齲齒或蛀牙也可能會影響到牙周組織，造成牙菌斑堆積，惡性循環加重蛀牙與牙周的問題。

和齲齒有關的局部牙周不易控制，例如已經不密合的牙齒填補物質或是假牙，會造成醫師治療或是患者居家維護清潔時的死角，最終導致嚴重的牙周破壞。

以下我會從Mr.Y案例來說明，嚴重齲齒和牙周病的患者，在治療方面和全口重建的過程中，有哪些和一般牙周病患不同的特點。

蛀牙導致假牙不密合，中度牙周病治療計畫與準備工作

Mr.Y是一位四十多歲的電子公司作業員，一開始到我這裡初診的主因是上顎前牙的假牙會鬆動，懷疑自己有牙周病而前來評估。詢問過他的身體狀況並沒有重大的系統性疾病，也沒有抽煙的習慣。

在初診時我通常會先拍攝環口式的X光片和做口內檢查紀錄，結果發現假牙鬆動的原因是上顎前排六顆固定假牙，在右上犬齒位置的假牙和牙齒已經因蛀牙鬆脫，導致整排假牙都會鬆動。

初期口內檢查的情況，明顯看到口內牙齦紅腫、化膿，口腔衛生不佳累積很多牙菌斑，且上面的假牙已經不密合而露出黑邊

除了主訴的問題以外，我們發現到他的齲齒率非常高，牙齒的結構因而也損失很多。有好幾個位置都有缺牙、因缺牙後裝假牙、或是齲齒過深導致被根管治療過的牙齒也很多顆。在牙周病方面，幾乎全口牙齦紅腫、化膿的現象，這是典型的牙周病的症狀，診斷為全口中度慢性牙周病。

初診的環口式X光片檢查，可以看到口內有很多舊假牙，或是牙齒被填補過，齲齒率很高。牙周破壞造成齒槽骨流失，平均約三成到四成

經過初步的檢查確診為牙周病以後，我會先拍攝全口局部X光片並且做完整的口內治療計畫與流程說明。

進入正式牙周治療前，牙周病專科醫師通常會拍攝口內的術前照片以及全口局部X光片，才能更精確地診斷每一顆牙齒的狀況

如果是單純牙周病的患者，我們就會直接開始牙周病流程。但在Mr.Y的口內，舊有不密合假牙會使治療的角度受限，以及阻擋到器械深入牙周囊袋清潔，產生治療死角，這樣會影響治療效果。因此牙周治療前的準備工作包含：

(1) 上顎前牙的假牙要拆除，更換成臨時假牙。預計右上的側門牙牙周破壞太嚴重，是屬於牙周病的無救牙，會建議拔除。暫時利用剩下的三個牙根支撐臨時假牙。

拆除假牙的前後，拔除右上的側門牙；前牙六顆牙齒用臨時牙橋先暫時維持外觀

假牙拆除前後的局部X光片紀錄

(2) 右上後牙的假牙密合度不佳，會影響牙周的治療和居家維護，建議拆除後先更換成臨時假牙再治療牙周病。

右上假牙拆除前，周圍牙齦紅腫

假牙拆除前後的局部X光片紀錄

(3) 左下第一、第二小臼齒的假牙密合度不良，建議拆除，更換成臨時假牙後再做牙周治療。

拆除假牙前後的口內記錄，可見到治療前牙齦嚴重紅腫發炎的情況

假牙拆除前後的局部X光片紀錄

通常臨時假牙是在治療時拿下，治療完可以再黏回。改善假牙的密合度，以利於牙周恢復。待牙周整體治療後，牙周在相對健康的狀態，接著討論正式的重建方案。

蛀牙加重牙周病問題，協同牙髓專科醫師進行根管治療修復牙齒

Mr.Y的口內還有其他齲齒，包含不密合的填補材料或嚴重齲齒所產生不規則的牙齒結構，因為不易清潔維護，也都是會加重牙周病的局部因子。例如左下第一、第二大臼齒和右下第二大臼齒。

其中左下第二大臼齒因為結構太差無法修復，會建議拔除。另外兩顆臼齒，我的習慣是如果沒有急性疼痛，可以等到牙周治療後，牙齦比較健康的狀態再處理。牙齦不易流血的狀態下，可以有比較良好的治療品質。

另一個不利牙周維護的因素是在下顎前牙區的牙齒排列不整齊，也會使牙縫清潔不易，造成牙菌斑的累積，進而產生齲齒與牙周病的問題。因此我們常看到在齒列不整處的牙周破壞會特別嚴重，確實Mr.Y這個區域的牙周齒槽骨有比較嚴重的流失。

要根本解決齒列不整的問題，通常需要做牙齒矯正把牙齒排整齊，否則也只能在刷牙清潔的部分多下一些工夫，盡量清潔徹底。

下顎前牙區牙齒排列不整齊，會造成清潔不易累積牙菌斑；從局部X光片可以看到在這個區域的齒槽骨流失更為嚴重

完成拆除舊假牙更換成臨時假牙的療程後，我們才正式開始進行全口牙周病治療。同時Mr.Y還有5顆牙齒需要接受根管治療，這是因為齲齒過深的牙齒，細菌侵犯到牙髓腔以後持續感染到牙根尖周圍，導致牙根尖處的齒槽骨破壞。基於患者希望保留牙齒的意願，我們建議先做根管治療後再進行牙齒修復。

這類型感染至牙根尖周圍的情況，根管治療平均成功率會比較低，必要時可能需會診牙髓病科專科醫師進行協同治療：

(1) 上顎前牙區拆完假牙之後的兩顆犬齒。

局部X光片呈現左上犬齒的牙根尖周圍有骨頭破壞的現象；右上和左上犬齒完成根管治療後的局部X光片紀錄

(2) 左上第二小臼齒，根尖膿腫(periapical abcess)反覆發作，因此不得不拆除牙橋，更換成臨時假牙再進行根管治療，待治療後消腫沒問題之後再做正式假牙。

局部X光片呈現左上第二小臼齒的牙根尖周圍有骨頭破壞的現象

(3) 左下的犬齒和第一小臼齒，X光片上在牙根尖周圍處都有黑影。其中第一小臼齒的牙根又有明顯彎曲，因此由牙髓病專科醫師完成治療。

局部X光片呈現左下犬齒和第一小臼齒的牙根尖周圍有骨頭破壞的現象，也顯示出牙根彎曲的情況

前牙美觀區重建，結合DSD微笑設計、數位植牙流程提高精準度

在前牙美觀區，雖然我們暫時保留三顆牙齒，但實際上剩下的門牙只是為了過渡期臨時假牙的裝戴而暫時保留，因此最後會以四顆缺牙的情況來設計重建計畫。

由於是前牙美觀區，在植牙的位置上必須要有更縝密的設計。實際上我們在更早以前拆除前牙區後所製作的臨時假牙，就已依照數位微笑設計(Digital Smile Design)的流程，參考患者臉部外型、唇線以及口內空間，在電腦上數位設計並製作臨時牙橋讓患者在療程期間佩戴。

經過和Mr.Y溝通所得到的回饋是，前牙臨時假牙的外觀、型態、咬合都沒什麼問題，因此我們植牙的設計將以現在的假牙為依歸。

以下是拆完舊假牙後，依照數位微笑設計的原理，紀錄患者的臉部外觀和牙齒相對關係，並擷取患者的口內掃描檔案後用電腦數位設計、數位製作出臨時假牙。

拆除舊假牙，藍色圓圈處的門牙先暫時保留，在過渡期間提供臨時假牙部分的支撐(上) / 採數位微笑設計流程製作出臨時假牙(下)

植牙規劃設計方面是採數位化流程。第一步是把數位電腦斷層影像和臨床口內掃描檔案整合，在電腦軟體上依照齒槽骨條件和假牙位置決定人工牙根預計置放的位置。在電腦上可以設定好植牙周圍的安全距離，避開植牙風險比較高的區域，同時預測手術中是否需要補骨或是補骨的範圍。

決定好人工牙根的3D位置和角度之後，我們就可以把數位手術導板產出。在實際的手術中，我們可以使用數位導板，精準地把植體導引置放在我們所設計的位置。

依照未來理想牙齒的排列，設計兩顆植體在電腦斷層中的立體位置與角度

設計數位手術導板

配合數位手術導板依照所規劃的理想位置植入人工牙根之後，在齒槽骨比較不足的地方需要執行引導骨再生手術增加骨量，以確保植體的周圍都被骨頭包覆。

依照規劃，在左右兩邊側門牙缺牙處各置入一支人工牙根(左) / 人工牙根的根尖處骨量不足，可以看到植體露出(右)

執行引導骨再生手術，在骨缺損處置放骨粉後再覆蓋再生膜

在植牙手術後四個月等待植體骨整合的時間，我們陸續完成後牙區的正式假牙，完整恢復Mr.Y的咬合功能。

右上及左上後牙區以氧化鋯牙橋修復；左下兩顆小臼齒用金屬燒附陶瓷牙冠修復，第一大臼齒以全瓷3D齒雕修復

假牙模擬確保協調性，全瓷冠假牙重建美觀微笑

在前牙美觀區等待骨整合完成後，就可以開始製作假牙。通常因為前牙的假牙外觀型態會影響到美觀、發音、咬合，所以我會先做植牙的臨時假牙讓患者適應或習慣，同時讓患者預先了解未來假牙的外型是不是他喜歡或接受的。如果有需要調整的部分，可以直接在臨時假牙上面修改與達成共識，最後再依照醫師和患者溝通後的結果完成最終的正式假牙。

骨整合完成後，製作前牙區的第二套臨時假牙，再確認和患者的面部外觀、微笑曲線是否協調。

右上和左上犬齒是單顆臨時假牙，兩側的正中門齒和側門齒是四顆相連的植牙牙橋

正式假牙是以全瓷牙冠修復。從前牙區術前和術後的比較，可以看到除了美觀方面的改善以外，牙齦紅腫發炎的情況也已控制良好。

術前舊假牙不密合且牙齦紅腫發炎；植牙搭配全瓷冠修復改善美觀，牙齦也恢復健康狀態

前牙區的局部Ｘ光片。從手術後直到假牙掃描製作和裝戴，齒槽骨的位置都維持在穩定的狀態

耐心配合蛀牙、牙周病治療，全口重建保留多顆牙齒

在中度或嚴重的牙周病患者，若不幸蛀牙率也很高的話，接受全口重建治療的時間會比較長。

有別於All-on-X一日全口重建必須拔除犧牲大部分或是全口自然牙的方案，當患者有強烈保留牙齒的意願和決心，願意好好配合醫師的安排，其實我們能夠挽救很多條件不佳的牙齒。

以Mr.Y的情況為例，雖然治療牙周病、齲齒與全口重建療程時間加起來大約需要一年，但結果順利保留了大部分的牙齒，僅拔除了上顎兩顆、下顎一顆無救的牙齒。

這個治療的結果超出患者的預期很多，因為他來給我評估前以為大部分牙齒應該都沒救了，沒想到竟然幾乎都保留下來，口腔的健康、功能、美觀都大幅改善，獲得滿意的結果。

療程前後的環口式X光片顯示，大部分的牙齒經過完整治療後都保留下來。牙周治療過後滿3年，目前都算穩定，建議大約每隔半年左右回診追蹤。

療程前後環口X光片對比，順利保留大部分牙齒