【牙周病治療經驗】什麼情況需要做牙周翻瓣手術？嚴重牙周病推薦必看

我在牙周病門診時，常會聽到患者初次見面就詢問『醫師，我牙周病要來做手術，聽說可以填骨粉？』或是『牙周病是不是要開刀，保險能理賠嗎？』一般人似乎常把牙周病和牙周病手術開刀劃上等號。我來跟大家分享一些牙周病治療的經驗，也介紹一些治療嚴重牙周病患者時常見的牙周手術，像是牙周翻瓣手術、牙周再生手術，以及什麼情況才需要進行這些牙周手術，並透過實際的案例讓大家看到這些牙周手術治療後的效果。

其實牙周病的治療程序是分階段進行的，如上面的牙周病治療流程圖所示，我們會先從『第一階段：牙周病基本治療』開始，這個階段以盡量地藉由去除牙菌斑與牙結石，藉由消除口腔和牙齒的致病菌，來達到『消除發炎』與『降低牙周囊袋』的目標。（延伸閱讀：牙周病治療四大階段）

只要患者能好好配合，積極治療加上改善口腔衛教，大部分的牙周病都能夠藉由療程獲得一定程度的改善，並且獲得初期穩定的控制效果。

在第一階段牙周病治療後兩個月左右，我們會做治療後的總檢查，也就是牙周病治療第一階段後進行『再評估』。此次追蹤，嚴重牙周病 患者通常有比較高的比率會有更多殘存的『牙周囊袋』問題。無法在第一階段牙周病治療讓牙周囊袋恢復，或是降低牙周囊袋的深度時，我們就會評估要不要透過牙周手術(或患者們常說的牙周翻瓣手術)來做更進一步的清潔。

接下來先介紹牙周專科醫師評估要不要進行牙周病手術的依據-牙周囊袋。牙周囊袋的深度是評估牙周病嚴重程度的依據之一，我在「嚴重牙周病的症狀與治療程序 — 嚴重牙周病的後果是什麼」這篇文章有說明嚴重牙周病的定義。

因此針對第一階段治療後狀況不佳的牙周患齒，我們進一步要對付的就是牙周囊袋，嘗試去消除或降低牙周囊袋深度。至於為什麼第一階段牙周病治療後還會有殘存的牙周囊袋，通常是因為『牙齒本身構造』、『齒槽骨凹凸不平』、『軟組織形態異常』，或其他因素有關。

為了消除或降低牙周囊袋，牙周專科醫師會建議患者接受『第二階段：牙周病手術治療』，藉由牙周翻瓣手術，『改善視野加強清創』、『修補被牙周病侵犯破壞的齒槽骨』、『牙周再生』，或以及利用『游離牙齦移植術』或『牙根覆蓋術』治療牙齦萎縮。改正上述因素之後，達到降低牙周囊袋的目標。

至於牙周翻瓣手術是什麼？簡單來說，牙周翻瓣手術是透過小範圍的將牙齦翻開，讓牙周醫師可以更清楚看到牙根與齒槽骨，有效處理附近的骨組織或軟組織。唯有減低或消除牙周囊袋，使得原本的清潔死角去除，醫師與患者才能夠達到定期及日常維護清潔。

看到這裡，你一定會好奇牙周翻瓣手術對於牙周病治療有什麼幫助？沒做牙周手術會有什麼問題？我也分享一些治療牙周病的經驗，以及國際學者們針對牙周囊袋深度跟牙周病手術後治療效果的研究。

牙周囊袋深度 – 決定牙周病治療效果與牙周手術的必要性

針對牙周囊袋的改善，第一階段非手術的牙周病治療在不同的牙周囊袋深度，會有不同的改善效果：通常在治療前我們會把牙周囊袋深度分為三個等級：1 – 3 mm、4 – 6 mm 和 7 mm 以上。

大部分牙周囊袋深度在 6 mm 以下的區域，通常來桃園當代牙醫找我治療牙周病的患者，能夠在第一階段的牙周病治療後，就獲得牙周病控制的療效，因此不太需要進入第二階段的牙周手術。而牙周囊袋深度 6 mm 以上時，依據嚴重牙周病的定義及症狀，已經很有可能是嚴重牙周病的患者了。

在 7 mm 以上的區域(特別是臼齒的牙根分岔區域)，若是牙周治療再評估時，仍有 5 mm 以上的牙周囊袋，我們就會評估牙周手術的條件或是必要性。因為若是置之不理，根據 “The effect of plaque control and root debridement in molar teeth” 這篇論文研究顯示，在兩年的追蹤，有兩成的牙齒會發生比較多的牙周破壞。

研究顯示在比較深的牙周囊袋的位置，經由牙周手術的治療。平均能夠使牙周囊袋降低將近 3 mm，優於僅做非手術治療。綜合這些研究跟我多年治療嚴重牙周病的經驗，在深度牙周囊袋的位置，在合適的條件下，執行牙周再生的手術，除了牙周能達到降低牙周囊袋的目標，甚至能夠讓牙周組織平均恢復 3 – 4 mm。這也是非手術治療難以達到的成效！

對有嚴重牙周病症狀的患者而言，牙周手術在保留牙齒方面是很重要的進階療程。尤其是在深度牙周囊袋的位置，牙周手術的介入除了能夠補強第一階段治療的不足，更能夠讓醫師協助患者創造出更理想的環境來維持未來牙周的穩定，延長牙齒在口內的壽命。

• “Clinical performance of access flap surgery in the treatment of the intrabony defect. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials,” J Clin Periodontol, Feb. 2012.
• “Treatment of intrabony defects by different surgical procedures. A literature review,” J Periodontol, Mar. 1998.

牙周手術/牙周翻瓣手術目的與優缺點

牙周病手術治療的優點(一)：改善視野，達到更完整清創

在第一階段非手術的牙周病療程，牙結石和牙菌斑藏在牙周囊袋裡面，是看不見的。醫師完全是憑經驗與手感盡量把牙周囊袋裡的牙結石與牙菌斑利用超音波洗牙機和牙周刮刀去除。(這也是為什麼我們常說牙周專科醫師的經驗很重要)

在比較深的牙周囊袋處，成效不足的主因在於視野與器械的限制。研究顯示，能夠完全清乾淨的牙周囊袋深度，僅平均4mm以下，而器械治療深度極限大約只有 6 mm。導致牙周囊袋深處的牙結石殘留，而在臼齒區平均超過一半在第一階段治療後都還有殘留牙結石。

圖示：牙周囊袋深處分岔、凹陷的牙根構造，牙周刮刀與雷射光纖器械無法完全清潔而使牙結石殘留

相關研究論文:

• “The limits of subgingival scaling,” J Periodontol, Nov. 1993.
• “The clinical effectiveness of open versus closed scaling and root planing on multi-rooted teeth,” J Periodontol, Nov. 1993.

在深度牙周囊袋的清潔，醫師的專業、經驗、細心度就非常重要。也有研究顯示，有經驗的專科醫師無論是在非手術或手術方面，能清乾淨的比率都比一般醫師還要高。這也是我們建議有牙周病要找牙周專科醫師的主因！主要是因為有可能降低進入第二階段牙周病手術的機會，並且若進入到第二階段手術，牙周病手術的成效也會比較好。

• “Scaling and root planing effectiveness: the effect of root surface access and operator experience,” J Periodontol, Jan. 1989.
• “Scaling and root planing efficacy in multirooted teeth,” J Periodontol, Jul. 1989.

透過牙周翻瓣手術小範圍的將牙齦翻開，能更清楚看到牙齒構造上的死角與牙根表面的狀況。通常最難處理的是『臼齒牙根分岔區』，或是『牙齒特殊的凹陷區域』和『齒槽骨缺損的深處』。視野更佳清楚後，才能夠做更徹底更完整的清創，改善牙齒的預後。

牙周病手術治療的優點(二)：有效處理患齒附近的骨組織或軟組織

牙周病變嚴重時會造成齒槽骨破壞，常會使齒槽骨破損或產生缺陷。如果齒槽骨破壞成凹凸不平，也會造成即使經過第一階段牙周治療後，殘存有深度牙周囊袋。

經由牙周手術，牙周專科醫師會先將發炎組織清除乾淨，去除或減低殘存之牙周囊袋。經由骨修整或是填補骨粉、牙周再生技術恢復曾被破壞、失去的牙周組織，讓齒槽骨恢復成符合生理、易於維持口腔清潔的狀態。創造一個更理想的口腔環境維持牙齒和牙周的健康，這樣才能降低牙周病復發的風險，並且延長牙周病牙齒存活機率。

牙周病手術的種類

一般而言，針對牙周病治療所進行的牙周病手術主要分為以下二類：

1. 第一類：針對牙周齒槽骨，硬組織的牙周翻瓣手術、齒槽骨修整術
2. 第二類：針對牙齦，軟組織的牙周手術

通常患者來評估或是接受牙周病治療時，所描述的『牙周病手術』或是『牙周翻瓣手術』，是泛指第一類針對牙周清創、修整牙周齒槽骨、牙周再生相關的術式。而醫師在實際執行牙周手術時，也常複合清創及修補再生等步驟。想要更進一步了解各種牙周手術的費用跟牙周病手術保險理賠問題，可以看看診療項目中的「牙周病手術」。

牙周翻瓣手術

局部麻醉下，牙周翻瓣手術會將牙齦翻開，增加牙周專科醫師的清潔視野，更徹底的清除牙根之牙結石及致病細菌。

齒槽骨修整術

骨修整手術是指牙周病患者若因為長期骨頭不平均破壞或凹凸不平時，可以透過手術修整齒槽骨的形態。通常我們會修整成『扇形邊』(scalloped)，符合牙齒的生理狀態後，縫合後手術完成。

經過完整的檢查發現有全口中度、局部嚴重牙周病。我建議他依照完整牙周治療步驟，先控制整體牙周病。第一階段牙周病基本治療並且改善口腔衛教之後的一個月後，再評估第二階段牙周手術。等到全口牙周狀況穩定後，再用植牙把被拔掉的缺牙修復，最後再進行到定期檢查與維護。

第一階段牙周病治療後，我們再評估時，效果良好。只剩下左上後牙區因為齒槽骨高低不平，導致還有殘存比較深的牙周囊袋，建議進入第二階段的牙周翻瓣手術，牙周翻瓣手術的目的在徹底地清創殘存的牙結石與發炎組織，把不平的齒槽骨修正成生理型態再縫合。翻瓣手術後就可以達到去除牙周囊袋的效果。

圖示：牙周翻瓣手術徹底清潔牙周囊袋後，牙周病患者的牙齦紅腫發炎已改善

牙周翻瓣手術術後一年Ｘ光片的追蹤，骨頭甚至還自然再生，這是更完整徹底清創的成效。

圖示：牙周翻瓣手術清潔牙周囊袋一年後，X光追蹤顯示齒槽骨自然再生

後來缺牙的植牙也順利完成，至今已經超過十年，全口牙周狀況仍然穩定，沒有再增加缺牙。

圖示：用植牙治療缺牙處，經十年後全口牙周狀況穩定

牙周再生手術: 針對牙齦，軟組織的牙周引導組織再生手術、牙周再生手術

當齒槽骨破壞缺損比較深，若條件允許，醫師會建議您接受牙周再生手術。局部麻醉下，透過牙周再生手術中將牙齦翻開，先徹底地清除牙根之牙結石及致病細菌。清除病灶後，利用骨粉填補在缺損處，然後置放一片再生膜在牙齦跟齒槽骨之間。

這樣組合的原理是能夠維持住一個空間，再生膜能阻擋牙齦先長入，引導齒槽骨或牙周組織在此空間再生，最後在牙根表面增加新的牙周組織，因此牙周再生手術又被稱為『牙周引導組織再生手術』。

牙周再生手術案例一：牙周手術成功再生齒槽骨

這位患者也是我在台大牙周病科治療的牙周病患者，一位年近四十歲老師。當時是因為牙齦萎縮，並且牙肉紅腫常常流血已經有好幾個月的時間，她警覺到可能有問題所以到一般牙醫診所檢查。診所醫師雖然診斷是牙周病，但因為並沒有治療牙周病的設備與能力而將她轉診，請她尋求牙周病專科醫師治療。

我幫他檢查時，發現到她的全口牙周病已經很嚴重了。建議先進行牙周病第一階段治療。預期舊的假牙會影響她的外觀，建議要更換。

牙周病在初期或是中期，可能不太會有明顯的不舒服或是疼痛，等到咬合不舒服或是牙齦發生膿腫現象，常常已經很嚴重。這位患者在年僅 30 多歲時就警覺到可能存在的問題，及時接受專業、完整的牙周治療，在疾病、功能、美觀三方面都能獲得改善並且長期穩定！更詳細的治療過程可以參考這篇文章：嚴重牙周病治療推薦: 全口牙周病/牙周翻瓣手術/牙周再生手術

牙周再生手術案例二：使用牙釉基質衍生物(EMD：Enamel Matrix Derivative )

瑞士生技產品Straumann Emdogain(史特勞曼牙釉增牙周組織再生凝膠)，從1997年開始在臨床應用至今。目前已廣泛於歐洲、美國、日本。它能有效的讓失去的牙周組織恢復再生，對於保留被牙周病破壞的牙齒有正面療效。

與再生膜技術相比，它號稱『液態的再生膜』能達到更微創的手術範圍，達到微創牙周治療的目標，相對也減少術後的不適與牙齦萎縮問題，提升治療滿意度。並且臨床的經驗也顯示，牙肉的恢復也更迅速。更適用於前牙美觀要求比較高的區域。

圖示：牙周再生手術過程中，經臨床經驗顯示採用EMD可有效再生牙周組織

資料來源：

• “Enamel matrix protein derivatives: role in periodontal regeneration,” Clin Cosmet Investig Dent., Dec. 2011.
• “Emdogain in regenerative periodontal therapy. A review of the literature,” Fogorv Sz., Oct. 2007.

這個利用Emdogain執行牙周再生手術的案例，是我在2012年9月發表於台灣牙周醫學會雜誌的論文。患者是五十多歲的工程師，我幫他看診的8年前，他曾在牙周專科做過牙周病治療，但因為未依建議接受第二階段牙周手術，許多牙位的牙周囊袋仍然過深，導致不易維護而復發！(就像之前提到的牙周病治療經驗，牙周囊袋深度過深又沒做牙周手術的後果就是牙周病比較容易復發。) 甚至這次療程需要犧牲三顆臼齒而用人工植牙重建。

圖示：葉立維醫師將牙周病治療經驗，發表於台灣牙周醫學會雜誌

在門牙區域執行牙周手術，我們會採用微創的技巧，減少手術的範圍並且避免術後牙齦萎縮影響外觀。因此他適合採用Emdogain外加骨粉移植的方式來執行。術後我們除了確實達到齒槽骨再生，延長牙齒壽命的目標，也維持守住患者所在意的美觀問題。